Alzheimer Hasta Takip Cihazı Başvurusu

Hasta Başvuru Formu

Tüm alanları eksiksiz doldurunuz

* işaretli alanlar zorunludur.

Hasta Kimlik Bilgileri

T.C. Kimlik No * 11 haneli rakam giriniz

İsim Soyisim *

Doğum Tarihi *

Doğum Yeri *

Cep Telefonu *

+90

SMS bildirim gönderilecektir

Adres Bilgileri

Mahalle *

Açık Adres *

Gerekli Belgeler

Heyet Raporu Belgesi *

Dosyayı buraya sürükleyin veya tıklayın

PDF, JPG, PNG — Maks. 10 MB

PDF

—

Dosya hazır

Alzheimer teşhisi içeren sağlık kurulu raporu

İkametgah Belgesi *

Dosyayı buraya sürükleyin veya tıklayın

PDF, JPG, PNG — Maks. 10 MB

PDF

—

Dosya hazır

e-Devlet veya muhtardan alınan belge

KVKK Aydınlatma ve Onay

6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu ("KVKK") ve ilgili mevzuat kapsamında; Tokat Belediye Başkanlığı ("Belediye") tarafından yürütülen Alzheimer Hasta Takip Cihazı Projesi kapsamında toplanan kişisel verileriniz (T.C. kimlik numaranız, adınız soyadınız, doğum tarihiniz, iletişim bilgileriniz ve sağlık bilgileriniz), başvurunuzun değerlendirilmesi, takip cihazının teslimi, proje yönetimi ve yasal yükümlülüklerin yerine getirilmesi amaçlarıyla işlenecektir. Söz konusu veriler, Belediye birimlerine, hizmet alınan tedarikçilere ve yasal zorunluluk halinde kamu kurum ve kuruluşlarına aktarılabilecektir. Kişisel verilerinize ilişkin haklarınızı (erişim, düzeltme, silme, işlemeyi kısıtlama, itiraz etme vb.) kullanmak için Tokat Belediye Başkanlığı'na yazılı olarak veya kayıtlı elektronik posta yoluyla başvurabilirsiniz. Bu başvuru formunu göndermekle birlikte KVKK kapsamındaki aydınlatma metnini okuduğunuzu ve kişisel verilerinizin yukarıda belirtilen amaçlarla işlenmesine açık rıza verdiğinizi kabul etmiş sayılırsınız.

Yukarıdaki KVKK Aydınlatma Metni'ni okudum, anladım ve kişisel verilerimin işlenmesine onay veriyorum. *

Başvurunuzu göndermenizle birlikte: Tokat Belediye Başkanlığı'na yapmış olduğunuz Alzheimer Hasta Takip Cihazı Başvuru Talebi kapsamında iletmiş olduğunuz bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğunu beyan eder, tüm yanlış/hatalı bilgilerin sorumluluğunu kabul etmiş sayılırsınız. 6698 sayılı KVKK kapsamında ilgili mevzuatları okuduğunuzu ve kabul ettiğinizi beyan etmiş olursunuz.